胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95%。胃癌在我国发病率很 高，死亡率占恶性肿瘤的第一位，全国胃癌平均死亡率高达20/10万，男性高于女性，男：女约3∶1。发病年龄高峰为50岁～60岁。世界胃癌的年发病率为17.6/10万，日本、丹麦等国发病率高，而美国及澳洲则较低，在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。
目前认为下列因素与胃癌的发生有关：
(一)环境因素不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关、其中最主要的是饮食因素。
食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一、居民摄入食盐多的国家胃癌发病率也高。亚硝胺类化合物已成功地在动物体内诱发胃癌。熏制的鱼肉含有较多的3、4-苯并芘(benzopyrene);发霉的食物含有较多的真菌毒素;大米加工后外面覆有滑石粉、其化学性质与结构都与石棉纤维相似、上述物质均被认为有致癌作用。
(二)遗传因素某些家庭中胃癌发病率较高。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。
(三)免疫因素免疫功能低下的人胃癌发病率较高、可能机体免疫功能障碍、对癌症的免疫监督作用下降、在胃癌发生中有一定意义。
(四)癌前期变化所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变、这种病变如不予以处理、有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态(precancerousconditions)与癌前期病变(precancerouslesions)。
1.胃的癌前期状态
(1)慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著的正相关。
(2)恶性贫血：恶性贫血患者中10%发生胃癌、胃癌的发生率为正常人群的5～10倍。
(3)胃息肉：腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉中的比例不高、癌变率却为15%～40%。直径大于2cm者癌变率更高。增生性息肉多见、而癌变率仅1%。
(4)残胃：胃良性病变手术后残胃发生的癌瘤称残胃癌。胃手术后尤其在术后10年开始、发生率显著上升。
(5)良性胃溃疡：胃溃疡本身并不是一个癌前期状态。而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变。
(6)巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病)：血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失、临床上有低蛋白血症与浮肿、约10%可癌变。
2.胃的癌前期病变
(1)异形增生与间变：前者亦称不典型增生、是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生、少数情况不可发生癌变。胃间变(anaplasia)则癌变机会多。
(2)肠化生：有小肠型与大肠型两种、小肠型(完全型)具有小肠粘膜的特征、分化较好。大肠型(不完全型)与大肠粘膜相似、又可分为2个亚型：Ⅱa型、能分泌非硫酸化粘蛋白;Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白、此型与胃癌发生关系密切。
【病理改变】
(一)胃癌的发生部位胃癌可发生于胃的任何部位、半数以上发生于胃窦部胃小弯及前后壁、其次在贲门部、胃体区相对较少。
(二)巨体形态分型
1.早期胃癌不论范围大孝早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型(息肉型)、浅表型(胃炎型)和凹陷型(溃疡型)三型。Ⅱ型中又分Ⅱa(隆起表浅型)、Ⅱb(平坦表浅型)及
2.中晚期胃癌也称进展型胃癌、癌性病变侵及肌层或全层、常有转移。有以下几种类型：
(1)蕈伞型(或息肉样型)：约占晚期胃癌的1/4、癌肿局限、主要向腔内生长、呈结节状、息肉状、表面粗糙如菜花、中央有糜烂、溃疡、亦称结节蕈伞型(彩色图3)。癌肿呈盘状、边缘高起、中央有溃疡者称盘状蕈伞型。
胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔、略呈分叶状、表面不平呈颗粒状、并见有糜烂。肿物基部稍狭孝呈亚蒂型、周围粘膜未见明显浸润
(2)溃疡型：约占晚期胃癌的1/4。又分为局限溃疡型和浸润溃疡型、前者的特征为癌肿局限、呈盘状、中央坏死。常有较大而深的溃疡;溃疡底一般不平、边缘隆起呈堤状或火山口状、癌肿向深层浸润、常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长、常形成明显向周围及深部浸润的肿块、中央坏死形成溃疡、常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。
(3)浸润型：此型也分为两种、一种为局限浸润型、癌组织浸润胃壁各层、多限于胃窦部、浸润的胃壁增厚变硬、皱壁消失、多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分者、称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型、又称皮革胃、癌组织在粘膜下扩展、侵及各层、范围广、使胃腔变孝胃壁厚而僵硬、粘膜仍可存在、可有充血水肿而无溃疡。
(4)混合型：同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。
(5)多发癌：癌组织呈多灶性、互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型、且多在胃体上部。
(三)组织分型根据组织结构可分为4型。①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌、根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种;②未分化癌;③粘液癌(即印戒细胞癌);④特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。
根据组织发生方面可分为两型。①肠型：癌起源于肠腺化生的上皮、癌组织分化较好、巨体形态多为蕈伞型;②胃型：癌起源于胃固有粘膜、包括未分化癌与粘液癌、癌组织分化较差、巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。
(四)转移途径
1.直接播散浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜、即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈饥大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。
2.淋巴结转移占胃癌转移的70%、胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结、而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通、故可转移至左锁骨上淋巴结。
3.血行转移部分患者外周血中可发现癌细胞、可通过门静脉转移至肝脏、并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。
【临床表现】
(一)症状早期胃癌70%以上可毫无症状，根据发生机理可将晚期胃癌症状分为4个方面，
1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍。导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等。表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等，
2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等，胃癌疼痛常为咬啮性。与进食无明确关系或进食后加重，有的象消化性溃疡的疼痛。进食或抗酸剂可缓解。这种情况可维持较长时间。以后疼痛逐渐加重而持续，癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪。5%患者出现大出血。甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者，
3.胃癌的机械性作用引起的症状。如由于胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感。以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等，胃癌位于贲门附近可侵犯食管。引起打呃、咽下困难。位于幽门附近可引起幽门梗阻，
4.癌肿扩散转移引起的症状。如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状，
(二)体征早期胃癌可无任何体征。中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见，1/3患者可扪及上腹部肿块。质坚而不规则。可有压痛，能否发现腹块。与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关，胃窦部癌可扪及腹块者较多，
其他体征多由胃癌晚期或转移而产生。如肿大。质坚、表面不规则的肝脏。黄疸。腹水。左锁骨上与左腋下淋巴结肿大，男性患者直肠指诊时于前列腺上部可扪及坚硬肿块。女性患者阴道检查时可扪及肿大的卵巢，其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节。腹股沟淋巴结肿大。晚期可发热。多呈恶病质，此外。胃癌的癌旁综合征包括血栓性静脉炎。黑棘病和皮肌炎可有相应的体征，
【诊断】
(一)症状早期表现为上腹不适。约为80%患者有此表现。将近50%胃癌患者有明显食欲减退或食欲不振，晚期可出现乏力。腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难，肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便，
(二)体征早期无特殊体征。晚期可见上腹肿块。直肠指诊可及肿块。左锁骨上淋巴结肿大。同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现，
(三)实验室检查早期可疑胃癌。游离胃酸低度或缺。如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降。大便潜血(+)，血红蛋白总数低。白/球倒置等，水电解质紊乱。酸碱平衡失调等化验异常，
(四)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间。有无充盈缺损、龛影等，检查准确率近80%，
(五)纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法，
(六)脱落细胞学检查有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查，
(七)B超可了解周围实质性脏器有无转移，
(八)CT检查了解胃肿瘤侵犯情况。与周围脏器关系。有无切除可能，
(九)免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查，
(一)胃肠X线检查为胃癌的主要检查方法，包括不同充盈度的投照以显示粘膜纹，如加压投照力双重对比等方法，尤其是钡剂空气双重对比方法，对于检出胃壁微小病变很有价值。
1.早期胃癌的X线表现在适当加压或双重对比下，隆起型常显示小的充盈缺损，表面多不光整，基部稍宽，附近粘膜增粗紊乱，可与良性息肉鉴别。
A.胃充盈片显示胃幽门前区大弯侧稍有凹陷，无充盈缺损可见
B.胃加压片显示胃部小的充盈缺损，胃窦部粘膜增粗。病理检查发现为早期胃癌
浅表型：粘膜平坦，表面可见颗粒状增生或轻微盘状隆起。部分患者可见小片钡剂积聚，或于充盈相对呈微小的突出。病变部位一般蠕动仍存在，但胃壁较正常略僵。
A.胃充盈片显示胃小弯角切迹略不光整
B.双重造影片显示胃窦及胃小弯侧粘膜增粗，相当于胃角切迹附近粘膜变平坦
凹陷型：可见浅龛影，底部大多毛糙不齐，胃壁可较正常略僵，但蠕动及收缩仍存在。加压或双重对比时，可见凹陷区有钡剂积聚，影较淡，形态不规则，邻近的粘膜纹常呈杵状中断。
A.胃充盈片显示胃小弯侧垂直部呈局限性不光整
B.胃加压片显示局限性小片钡剂残留，附近粘膜增粗，胃窦部粘膜亦增粗
C.胃切除标本箭头所指为胃癌凹陷区
2.中晚期胃癌的X线表现蕈伞型：为突出于胃腔内的充盈缺损，一般较大，轮廓不规则或呈分叶状，基底广阔，表面常因溃疡而在充盈缺损中有不规则龛影。充盈缺损周围的胃粘膜纹中断或消失。胃壁稍僵硬。
显示胃窦部不规则充盈缺损，呈息肉样
溃疡型：主要表现为龛影，溃疡口不规则，有指压迹征与环堤征，周围皱襞呈结节状增生，有时至环堤处突然中断。混合型者常见以溃疡为主，伴有增生浸润性改变。
胃窦小弯侧不规则阴影，周围有息肉样增生，形成指压迹(↑)和裂隙
浸润型：局限性者表现为粘膜纹异常增粗或消失，局限性胃壁僵硬，胃腔固定狭窄，在同一位置不同时期摄片，胃壁可出现双重阴影，说明正常蠕动的胃壁和僵硬胃壁轮廓相重。广泛浸润型的粘膜皱襞平坦或消失，胃腔明显缩小，整个胃壁僵硬，无蠕动波可见(图10)。
显示癌肿引起胃窦部狭窄
A.胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影
B.胃不能充盈，易排空，胃轮廓尚光滑
(二)内镜检查可直接观察胃内各部位，对胃癌，尤其对早期胃癌的诊断价值很大。
1.早期胃癌隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层(彩色图12)。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。
胃体中部大弯侧有一半球形息肉样隆起，表面光滑，质硬，直径约1.5厘米，基底宽，四周粘膜完整，无水肿，无浸润
幽门前区偏后壁有一隆起，部分呈节结状，色苍白，其中央有一不规则浅溃疡，病理证实为腺癌
2.中晚期胃癌常具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。
(三)胃液检查约半数胃癌患者胃酸缺乏。基础胃酸中乳酸含量可超过正常(100μg/ml)。但胃液分析对胃癌的诊断意义不大。
(四)生物学与生物化学检查包括癌的免疫学反应，本内特殊化学成分的测定及酶反应等。血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比;CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等，但这些检查假阳性与假阴性均较高，特异性不强。
胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。
胃癌可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等并发症。
胃癌的治疗与其他恶性肿瘤的治疗相同，均应将手术治疗作为首选的方法，同时根据情况合理的配合化疗、放疗、中医中药和免疫治疗等综合治疗。
根据TNM分期，当前采用综合治疗方案，大致如下。
I期胃癌属于早期胃癌，主要以手术切除为主。对个别Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下层，淋巴结出现转移者，应配合一定化疗。
Ⅱ期胃癌属于中期胃癌，主要以手术切除为主。有的辅助化疗或免疫疗法。
Ⅲ期胃癌多侵及周围组织并出现较广泛淋巴结转移，虽以手术切除为主，但应配合化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗。
Ⅳ期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法，有适于手术者尽量切除原发与转移病灶，配合化疗、放疗、免疫、中医中药综合疗法。
(一)手术治疗手术治疗分为根治性手术、姑息性手术和短路手术。
1．根治性手术切除：此概念是相对的，指从主观判断认为肿瘤已被切尽，可以达到治疗的效果，实际上只有一部分能达到治愈。
2．姑息性切除：指主观上判断肿瘤已不可能完全切除，但主要的瘤块可切除，切除肿瘤可解除症状，延长寿命，为进一步综合治疗创造条件。
3．短路手术：主要用于已不可能手术切除的伴有幽门梗阻的病例，作胃空肠吻合术可缓解梗阻。
(二)放射治疗
1．术前放疗：指对某些进展期胃癌，临床上可摸到肿块，为提高切除率而进行的术前局部照射。每次200cGY，5次/周，共4周，总量为4000cGY。停止放疗后lo一14d行手术。可增加局部切除率，但不能影响淋巴结转移的程度，术前费时6周。因此对5年生存的影响难以估价。
2．术中放疗：指肿瘤切除后建立胃肠吻合前，针对以腹腔动脉为中心的术野进行一次大剂量照射，以3000～3500cGY为宜。对进展期胃癌可提高5年生存率约10％。术中确保将肠道隔离在照射野外，防止放射性并发症的发生。
3．术后放疗：多数学者认为无效。
(三)化疗早期胃癌可不用化疗外，其他进展期胃癌均应适当化疗。
1．周身化疗：临床上决定化疗方案。首先考虑肿瘤病理类型、部位、病期等因素。胃癌多为腺癌，常选用5-FM、MMC、ADM、MeCCNu等药物。术后第一年应作三个疗程，每疗程约2个月，休息2个月后作第二疗程。第二三年每年作二个疗程，第四五年每年作一个疗程，五年后可不必化疗。
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